¿Cuando solucionaremos las fallas evidentes ?

Dra. Edita Falco. Un gran interrogante: ¿porque se insiste tanto en el reporte de errores para garantizar la seguridad del paciente cuando hay evidencias ostensibles de fallas ya no latentes sino harto evidentes?

Nadie puede discutir que el análisis de los errores debe señalar los puntos débiles en un sistema...pero ¿Porqué se soslayan  los graves problemas que se ponen en evidencia todos los días ?
Y que todos como consumidores padecemos permanentemente....
El concepto de la seguridad del paciente ha perdido sentido, como sucede con tantas otras inquietudes...es un mantra que se recita sin que altere la realidad.

Ya señalamos en un blog anterior algunos aspectos. 

*El acceso oportuno al sistema de salud, que va desde la consulta inicial hasta el tratamiento mas sofisticado. Se ha demostrado sin lugar a duda las notorias diferencias  que existen cuando  la atención se realiza en el plazo mas breve posible con el acceso a las  mejores tecnologías .
*La responsabilidad institucional que tolera y mantiene conductas de riesgo porque benefician la rapidez y la economía.
*La responsabilidad individual comprometida por el multiempleo, el burnout . la falta de apoyo institucional y las dificultades para mantener una educación permanente ( A propósito, la tan manidacomparación con la aviación pierde por lejos en este punto: los pilotos son cuidadosamente entrenados, cuidados en horas de trabajo y descanso y sometidos a un permanente adiestramiento en conocimientos y habilidades....sin mencionar salarios y beneficios ).

Desde hace exactamente 10 años  la seguridad del paciente me ha interesado sobremanera y reconozco que al principio no pude resistir el mensaje que emanaba de los trabajos iniciales...el modelo sistémico, el reporte de errores, la aviación como modelo a seguir... y la luz al final del túnel
Años después, como ya mencionamos anteriormente los resultados a nivel mundial se mostraron  decepcionantes : el número de eventos adversos no había disminuido y los responsables médicos y enfermeros seguían enfrentando juicios, represalias y despidos....

Promover guías, reglamentos ..son soluciones parciales que no van al fondo del problema
 (un destacado colega empleó el término gatopardismo ...)
Hace unos dias una compañera relató en esta red la crónica de su enfermedad.... No merece un análisis ponderado?

¿ Es hora de cambiar el enfoque?
En primer lugar debemos recordar que el modelo sistémico, representado en el archiconocido esquema del queso suizo nació de las investigaciones en la psicología industrial.. Reason, Hollnagel y Rasmussen  se dedicaban  en la prevención del riesgo industrial
El modelo sistémico es muy útil en una planta de montaje por ejemplo: si un obrero detecta que no puede colocar una pieza y otro mas y otro mas..hay algo que falla y debe ser investigado para corregir el defecto en la linea

El reporte de errores que ha sido y sigue siendo el caballito de batalla en todos los simposios, comisiones etc ha demostrado que no se cumple ni a nivel institucional ni individual... pero es una útil herramienta para prolongar sin soluciones  el problema de fondo.

Se han producido cambios significativos y duraderos después del reporte?
La confusión de medicamentos y de sondas podría evitarse si la industria cambiara muchas cosas...pero ya se ha dicho que eso es imposible implica mucho costo para los laboratorios.
Los temas que se discuten se repiten permanentemente: control de las bacteriemias, reconciliación medicamentosa, errores en cirugía...porque no se ha llegado a solucionar ninguno de ellos cuando hace mas de 10 años están en el tapete y abundan los congresos, los simposios, las comisiones
No descartamos el hecho de que algunos pocos centros han logrado mejorías muy significativas...habría que analizar sus estrategias e imitarlas.